Крипторхизъм (неспуснати тестиси) при момчета причини и лечение
Според статистиката патологията се открива при 5% от доносените и до 30% от недоносените новородени. В 80% от случаите крипторхизмът при момчетата изчезва преди първата година от живота, така че реалното разпространение на заболяването е около 1% сред мъжкото население.
Експертите смятат, че наследствеността, факторите на околната среда и аномалиите на различни структури на тялото на майката или плода са основните причини за неспуснати тестиси. В зависимост от етиологията на това заболяване се разграничават истински и фалшив крипторхизъм.
Епидемиология
Според научно изследване на д-р Ерик Чанг, разпространението на крипторхизъм сред децата, родени след 37 седмица от бременността, е от 1% до 3%, а при недоносените момчета е до 30%. Нарушаването на узряването на зародишните клетки и последващото безплодие в зряла възраст е призната последица от крипторхизъм в медицинската практика.
Честотата на азооспермия с едностранен крипторхизъм е 13%. Двустранен тип патология, която не е лекувана навреме в детството, увеличава този показател до 89%, което прави неограничените тестиси най-честият етиологичен фактор за азооспермия при възрастни. Ето защо експертите съветват да се извърши операция за отстраняване на тестисите преди навършване на 1 година, като се минимизира загубата на зародишни клетки и се повишава фертилността.
От 2001 г. бързото развитие на нови подходи в лечението на безплодиетодаде възможност на много мъже, считани преди за безполезни, да станат бащи. Според Европейската асоциация на уролозите безплодието или субфертилитетът засяга 15% от полово активните двойки, а в 50% от случаите проблемът е свързан с мъжкия фактор. Основните проблеми, пред които са изправени мъжете, са овариална недостатъчност и неинжекционна азооспермия.
Съвременните техники за микроманипулация, като интрацитоплазмено инжектиране на сперма (ICSI) и ин витро оплождане, позволяват на сперматозоидите с ограничен капацитет за оплождане да произвеждат жизнеспособни ембриони. Новите методи за лечение на безплодие при мъже, страдащи от азооспермия, показват отлични резултати и увеличават шансовете за успешно оплождане и развитие на бременност няколко пъти.
Процесът на образуване на тестисите
Образуването на мъжките полови органи се състои от три фази и е доста сложен процес, който включва миграцията на зародишните клетки, производството на определени хормони и спускането на тестисите. Около шестата седмица от бременността плодът започва да развива гонади и този процес е тясно свързан с частичното образуване на бъбреците. Източникът на развитие е зародишната мезодерма, която дава начало на гениталните гребени - зачатъците на половите жлези.
Първоначално половото влечение на мъжките и женските ембриони не се различава, след това първичните зародишни клетки (в зависимост от половите жлези, т.е. наличието на полова X или Y хромозома) стимулират производството на съответните хормони и растежни фактори, които води до по-нататъшно развитие на половите жлези.
Около четвъртата седмица от ембрионалното развитие тестисите се имплантират в коремната кухина, където се развиват заедно с плода през 3-тия и 4-ия месец от бременността. В началото на втория триместър започват тестиситесе спуска в скротума, като си проправя път от коремната кухина до ингвиналния пръстен и по-нататък през ингвиналните канали от двете страни на скротума.
До края на осмия месец от бременността жлезите на детето вече са спуснати в скротума. Следователно при дълбоко недоносени бебета (родени на 7 месеца или по-рано) тестисите се намират в коремната кухина при раждането и безопасно се спускат в скротума, докато детето расте. Обикновено това трябва да се случи в рамките на шест месеца.
Причини за крипторхизъм
Нарушение във формирането на тестисите, причинено от наследствени, хормонални, анатомични, екологични или социални фактори, може да доведе до крипторхизъм. Една от основните причини за развитието на заболяването е забавянето на вътрематочното развитие на плода и в резултат на това ниското тегло при раждане. Рискови фактори от страна на майката могат да бъдат: използване на асистирани репродуктивни технологии, усложнения по време на бременност (прееклампсия, асфиксия), тютюнопушене и пиене на алкохол по време на бременност, трудно раждане и излагане на химикали, които разрушават ендокринната система.
Неспуснатите тестиси са симптом на някои хромозомни заболявания, които забавят растежа и развитието на плода по време на вътрематочно развитие: синдром на Даун или синдром на Клайнфелтер. Развитието на патологията също е свързано с наследствени фактори. Рискът се увеличава няколко пъти, ако баща или брат са диагностицирани с крипторхизъм.
Бебета с вродени урологични или абдоминални ракови заболявания като хипоспадия, екстрофия на пикочния мехур, синдром на сушения корем, гастрошизис и омфалоцеле също са по-склонни към крипторхизъм.
Крипторхизъм: какво трябва да знаете? Съвети към родителите - Съюз на педиатрите на Русия.
Диагностика на крипторхизъм
Диагностиката на заболяването започваот събирането на анамнеза, по време на която лекарят се интересува от датата на раждане на детето, употребата на хормонални лекарства от майката по време на бременност, наличието на други вродени аномалии и фамилната история на заболявания на мъжките пикочно-полови органи.
Прегледът на детето се извършва по гръб или в топла баня, краката са леко отделени един от друг. Липсата на един или два тестиса в скротума по време на палпация показва крипторхизъм. След това хирургът изследва размера, местоположението и структурата на контралатералния неспуснат тестис (ако има такъв). След това постепенно движи пръстите си по ингвиналния канал и ако тестисът е осезаем, се опитва да го премести и задържи в скротума за една минута.
Ако тестисът остане в скротума за кратък период от време, се поставя диагнозата ретрактилни тестиси. Моментно движение в друга позиция показва истински крипторхизъм. На децата с наднормено тегло се препоръчва да заемат седнало положение с кръстосани крака при палпиране на тестисите.
Лабораторни изследвания
В случай на едностранен крипторхизъм не са необходими лабораторни изследвания. Двустранният тип патология изисква допълнителни изследвания, за да се потвърди наличието на тестикуларна тъкан и да се изключи нарушение на половата диференциация. Педиатричен уролог назначава изследване на размера, формата и броя на хромозомите в проба от клетки и измервания на фоликулостимулиращия хормон (FSH) и лутеинизиращия хормон (LH) в тялото.
След тримесечна възраст може да се направи тест за стимулиране на човешки хорионгонадотропин (hCG), за да се оцени реакцията на тестисите чрез измерване на нивата на тестостерон. Ако FSH и LH са повишени, но нивата на тестостерон са неоткриваеми, се диагностицира анорхизъм.
В допълнение към лабораторните тестове, за идентифициране на тестиса се използват следните:
- ултразвуковасканиране;
- ЯМР с контрастно вещество;
- лапароскопия;
- отворена операция (в отделни случаи).
Лечение на крипторхизъм
При половината от момчетата, родени с крипторхизъм, тестисът се спуска сам до три месеца след раждането. Но в 1-2 от 100 случая тестисите остават в коремната кухина до шестия месец, като в този случай се налага хормонална терапия или операция.
Хормонална терапия
Хормоналната терапия се използва, когато тестисът се намира в ингвиналния канал и в редки случаи завършва с възстановяване. Най-често се използва човешки хорионгонадотропин. Поставя се серия от инжекции с hCG (10 инжекции за 5 седмици), след което лекарят преглежда скротума за наличие на неспуснати тестиси. Въпреки публикуването на многобройни проучвания, общата успеваемост варира в широки граници, от 5 до 50%. Лечението с хормони има много странични ефекти, включително уголемяване на скротума, пигментация на кожата, повишен растеж на пубисното окосмяване и растеж на пениса (при използване на високи дози hCG над 15 000 IU).
По-нов хормонален агент, използван в развитите страни, е гонадотропин-освобождаващият хормон (GnRH) и неговите аналози нафарелин или бузерелин. Успехът и предполагаемият механизъм на действие са подобни на hCG, но някои хирурзи съобщават за по-високи нива на спускане на тестисите при комбиниране на методите.
Провеждане на стандартна операция
Орхиопексия или орхиопексияе метод за хирургично лечение, използван за спускане на тестиса в скротума. Операцията се извършва за намаляване на риска от ингвинална херния и облекчаване на психологическите проблеми, свързани с образуването на еднавидим тестис в скротума.
Операцията се извършва през първите две години от живота на детето, по-нататъшното забавяне може да увеличи риска от развитие на рак на тестисите и безплодие. Процентът на зачеване при момчета с навременно спускане на тестисите е 90%, докато процентът пада до 50%, ако орхидопексията е извършена на 3-4 години.
Преди операцията от диетата на детето трябва да се изключат твърда храна и някои течности: мляко, смеси, сокове с пулп и бонбони. Можете да занесете любимата играчка или предмет на вашето дете в медицинското заведение, за да намалите чувството на безпокойство и безпокойство.
Хирургът прави малък разрез на външния кос мускул на корема и с помощта на специални инструменти премества тестиса надолу по ингвиналния канал в скротума, за да го фиксира. След това се извършва пластика на стените на ингвиналния канал, зашиване на тъкани и налагане на конци.
Процедура на Фаулър-Стивънс
Обикновено е необходима само една операция. Но в някои случаи, когато тестисите са разположени в коремната кухина, може да се наложи орхиопексия два пъти с интервал от няколко месеца.
Орхиопексията на Fowler-Stevens първоначално се извършва на един етап и се изисква при високо разположени тестиси с много къса тестикуларна артерия и вена. С този подход рискът от атрофия на тестисите се увеличава няколко пъти, така че медицинската общност решава да извърши двуетапна процедура.
Двуетапният метод на Fowler-Stevens се състои в лигиране на съдове на тестисите и след 6-12 месеца директното им прехвърляне в скротума. Ако кръвоснабдяването е запазено, вероятността от атрофия на тестисите е сведена до минимум.
Хирургични методи за лечение на крипторхизъм при деца
Възможни усложнения
Намаляваща раждаемост
От 15 до 20% от семейните двойки се чувстваттрудности при зачеването на дете през първата година от съвместния живот. Наличието на едностранен крипторхизъм е подобно на статистиката, но според учебника "Детска хирургия" под ръководството на д-р Джон Хъдсън, двустранният тип на заболяването намалява шансовете за зачеване до 65%. Хистологията на крипторхизма става ненормална след първата година от живота, около 40% от зародишните клетки губят способностите си до втората година от живота на детето.
Въз основа на тези показатели може да се приеме, че ранното спускане на тестиса в скротума след хирургична интервенция може да предотврати или обърне проблемите на безплодието при мъжете. Европейската асоциация на уролозите (EAU) препоръчва орхиопексия не по-късно от 12-18 месеца след раждането на момче.
Риск от развитие на рак на тестисите
Ракът на тестисите е изключително рядък, с честота от 1,72 случая на 100 000 души население в Русия (според Wikipedia). В 11% от случаите се наблюдава връзка между крипторхизъм и злокачествено заболяване на тестисите. Последните проучвания показват, че относителният риск от развитие на рак на тестисите при момче с крипторхизъм е 2,7-8 случая на 100 000 души от населението. Провеждането на орхидопексия преди пубертета намалява този показател до 2,2 случая.