Лечение на хемороиди с кървене и анемия
Основата на тази работа е анализът на резултатите от лечението на 262 пациенти с хемороиди, усложнени от кървене и анемия. Всички пациенти са подложени на лабораторна диагностика, включваща общ анализ на кръвта и урината, биохимичен анализ на кръвта с определяне на общ протеин, серумно желязо, серумен желязосвързващ капацитет, феритин, чернодробни ензими, кръвни електролити, хемокоагулограма. Задължителни бяха аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, ултразвуково изследване на коремни органи, консултации с терапевт и хематолог, гинеколог за жени.
Сред пациентите с кървящи хемороиди (1160) постхеморагична анемия е открита при 262 (22,6%). При мъжете, в сравнение с жените, честотата на тази форма на заболяването е по-висока - в съотношение 7:3. Възрастта на пациентите варира от 25 до 92 години, мъжете са 183 (70%), жените са 79 (30%).
Диагнозата на хронично анемично хемороидно кървене е установена при 226 пациенти въз основа на анамнеза (симптоми на хронични хемороиди и периодично кървене след дефекация за дълго време), естеството на кървенето (капки кръв, кръв върху ръкавицата по време на преглед, diapedeznoe кървене от повърхността на възлите), както и наличието на признаци на хронична постхеморагична анемия (Таблица 1). В същото време при всички пациенти с анемия се наблюдава компенсаторна тахикардия, при 42 (18,6%) пациенти без сърдечно-съдова патология на фона на тежка анемия са открити ЕКГ признаци на претоварване на миокарда.
Разпределение на пациентите по степен на тежест на анемията, абс. количество (%)
Степен на тежест на анемията
мъже
Жени
Заедно
Бял дроб, Hb? 110
Умерена тежест, Hb? 90
Тежко, Hb? 90
89
32
62
44
11
24
133 (50,8%)
43 (16,4%)
86 (32,8%)
Обща сума...
183
79
262 (100%)
При 36 пациенти е установено остро хемороидно кървене под формата на обилно кръвотечение от ануса със съсиреци, непрекъснато диапедезисно ("капилярно") кръвотечение от повърхността на хемороидалните възли или струйка, която се увеличава при стрес. Степента на тежест на загубата на кръв се определя от клиничните данни и обема на циркулиращата кръв (CCB): общото състояние на пациента, степента на депресия на съзнанието, появата на бледност и учестено дишане, както и показатели за пулса , сърдечна честота, артериално и централно венозно налягане, отделена урина, хемоглобин, хематокрит и др.
Обилно кървене при пациенти в напреднала възраст на фона на първоначалния анемичен синдром и при пациенти със сърдечно-съдова патология със загуба на BCC до 10% (около 500 ml при пациент с телесно тегло 70 kg) причинява декомпенсация и появата на кардиалгия , пароксизъм на предсърдно мъждене, AV-блокада, оток, дихателна недостатъчност при 7 пациенти и в 2 случая са открити признаци на миокардна исхемия. От първия ден в болницата на 36 пациенти с остра кръвозагуба и постхеморагична анемия е проведена трансфузионна и симптоматична терапия с положителен резултат.
При всички пациенти кървенето е спряно по различни методи. Консервативните мерки са ефективни при 118 пациенти; В 144 (55,0%) случая са използвани минимално инвазивни методи и шевно лигиране на съдови крака на хемороидални възли (Таблица 2). При 47 пациенти с тежки съпътстващи заболявания минимално инвазивното лечение е основно, тъй като има противопоказания за радикална операция (Таблица 3).
Методи за спиране на кървенето
Интензивно кървене
Фотокоагулация
Склеротерапия
Пръстеново лигиране
Лигиране на конци
Заедно
течаща
Капилярна
Петна от кръв
—
5
5
—
5
4
8
31
42
15
23
6
23
64
57
Обща сума...
10
9
81
44
144
Естеството на оказваната медицинска помощ
Метод за спиране на кървенето
Радикално опериран
Противопоказания за операцията
Отказ от операцията
Заедно
Консервативна
Минимално инвазивен
87
90
12
47
19
7
118
144
Обща сума...
177
59
26
262
Лечението на пациенти с хемороиди, усложнени от кървене и анемия, включва диета с високо съдържание на протеини, железни препарати и витамини. Извършена е корекция на хемостазата, реологичните свойства на кръвта, откриване и лечение на съпътстващи заболявания. На 129 пациенти е прелята еритроцитна маса. При забавяне на растежа на нивото на хемоглобина на 35 пациенти с тежка и умерена анемия са предписани стимулатори на еритропоезата (еритростим). На фона на лечението се наблюдава положителна динамика при всички 262 пациенти, периодите на корекция на анемията варират от 1,5 седмици до 1,5 месеца.
Извършени са радикални хирургични интервенции при 177 пациенти по модифициран метод на затворена хемороидектомия по спешност (първите 24 часа), отложена и планова процедура (виж фигурата).
Пациентите от 1-ва група (27 души) с кървящи хемороиди са оперирани по спешност на фона на постхеморагична анемия, нивото на хемоглобина варира от 59 до 110 g / l. Пациентите от 2-ра група (111 души) са оперирани на фона на коригирана анемия по забавен и планиран начин. В съответствие с нивото на хемоглобина в моментаоперация, разграничихме две подгрупи: с хемоглобин 70-89 g/l (45 пациенти) и 90-110 g/l (66 пациенти). Пациентите от 3-та (контролна) група (39 души) са оперирани по забавен и планиран начин на фона на коригирана анемия с нормално ниво на хемоглобин (над 110 g / l) Таблица 4.
Резултати от изследването и тяхното обсъждане
Незабавни резултати. Сроковете на болнично лечение след хемороидектомия са 9-10 дни в 1-ва група, 8 дни във 2-ра и 3-та група и средно 17-18 дни при амбулаторно лечение.
В следоперативния период 4 (14,8%) пациенти от 1-ва група, 18 (16,2%) от 2-ра група и 6 (15,4%) от контролната група се оплакват от синдром на силна болка. Рефлекторна задръжка на урина (Таблица 5) се наблюдава при 3 (11,1%) пациенти от 1-ва група, 13 (11,7%) от 2-ра група и 4 (10,3%) от контролната група. Това усложнение е спряно независимо на 2-ия ден при 15 пациенти, 5 (2,8%) пациенти са подложени на физиотерапевтично лечение (електрическа стимулация на пикочния мехур, магнитотерапия) в продължение на 4 дни с положителен ефект.
Кървене от следоперативната рана по време на дефекация е установено при 3 (11,1%) пациенти от 1-ва група, 11 (9,9%) от 2-ра група и 3 (7,6%) от контролната група. Обясняваме това с нараняване на раната по време на дефекация, както и с освобождаване на кръв, когато шевовете се провалят (нарязват) и ръбовете на раната се разминават. Това състояние не изисква активна намеса при 14 пациенти, 3 пациенти са претърпели зашиване на активно кървящи участъци от кожни рани под локална анестезия. Причините за неуспех на постоперативните конци и отделяне на ръбовете на раната, както и бавното протичане на процеса на раната след операцията при 4 (14,8%) пациенти от 1-ва група, при 10 (9,0%) от 2-ра група и при 2 (5,1 %) — като контрола считаме изрязването на шевове по време на дефекация.
Възпаление и нагнояване на следоперативни рани е отбелязано при 2 (7,4%)пациенти от 1-ва група, 6 (5,4%) от 2-ра и 1 (2,6%) от контролната група, по-голям брой възпалителни усложнения са открити в групите пациенти, оперирани на фона на анемия. При поява на признаци на гнойно възпаление с хипертермия, повишена болка в раната, левкоцитоза с пръчковидно-ядрено изместване в кръвните тестове е проведен курс на антибактериална терапия и локално физиотерапевтично лечение - тези мерки са ефективни при 7 пациенти, които вече са били на лечение. 3-5-ти ден. При 2 пациенти това състояние може да бъде спряно само на 7-8-ия ден след операцията, в бъдеще изцелението се извършва според вида на вторичното напрежение.
Дългосрочни резултати от хирургично лечение на пациенти
От 177 пациенти, оперирани за хемороиди, усложнени от кървене и анемия, 126 (71,2%) души са прегледани в далечния следоперативен период. На амбулаторно наблюдение са 81 (64,3%) пациенти. Информация за 45 (35,7%) пациенти е получена въз основа на специално разработени въпросници. Проучванията са проведени до 6 пъти в продължение на 2 години.
Под наблюдение са 18 пациенти от 1-ва група, 93 пациенти от 2-ра група и 15 от контролната група (Таблица 6). До 6-ия месец след операцията 1 (5,6%) пациент от 1-ва група, 6 (6,5%) от 2-ра група и 1 (6,7%) от контролната група се оплакват от болка по време на дефекация.кожен белег — 1 ( 5,6%) пациенти от 2-ра група.
Усложнение
1-ва група n=18
2-ра група n=93
Контролна група n=15
Болка в аналния канал по време на дефекация
Болка след операция. кожен белег
Стесняване на аналния канал
Анална фисура
Непълно зарастване на рани
1 (5,6)
—
1 (5,6)
—
1 (5,6)
6 (6,5)
1 (1,1)
2 (2,2)
4 (4,3)
5 (5,5)
1 (6,7)
—
—
—
—
Относително стесняване на аналния канал е установено при 3 пациенти: при 1 (5,6%) в 1-ва група и при 2 (2,2%) във 2-ра, зарастването на раните при които протича според вида на вторичното напрежение. След 2-3 месеца. след операцията беше проведен курс на издуване на аналния канал и йонофореза с положителен резултат. Анална фисура на фона на затруднена дефекация се появи при 4 (4,3%) пациенти от 2-ра група, на които е предписано консервативно лечение, един от тях трябваше да се подложи на операция след една година. Непълно зарастване на следоперативната рана и отделяне на капки кръв по време на дефекация в рамките на 1-1,5 месеца. след изписване от болницата 1 (5,6%) пациент от 1-ва група и 5 (5,5%) от 2-ра група са с персистираща анемия (HB 78-89 g/l) и протеинов дефицит (общ протеин 62 -66 g/l). ). След саниране на раната, инфузии на аминокиселинни разтвори, назначаване на витамини и интрамускулни форми на железни препарати до 8-та седмица при всички пациенти се отбелязва ясна положителна тенденция в епителизацията.
Изводи
1. Тактиката за лечение на пациенти с хемороиди, усложнени от кървене и анемия, се състои в спешно спиране на кървенето с помощта на минимално инвазивни хирургични методи за комплексна корекция на анемията и радикална хемороидектомия в забавения период.
2. Най-ефективният за спешно спиране на кървенето е минимално инвазивният метод на лигиране с латексови пръстени при хемороиди на етап 2-3. Методът за лигиране на шевове на съдовите крака на вътрешните хемороидални възли също е надежден начин за спиране на обилно струйно кървене, включително на 4-ти етап на хемороиди.
3. Корекцията на анемията се състои в прилагане на железни препарати, витамини, стимулатори на еритропоезата и преливане на кръвни съставки. Критериите за ефективност на лечението са липсата на клинично изразени симптоми на анемия и съответствие с набор от лабораторни изследванияпоказатели за нормални стойности.
4. Броят и естеството на усложненията при пациенти, оперирани забавено и планирано с ниво на хемоглобина над 90 g/l след коригиращо лечение, в сравнение с резултатите от планираното хирургично лечение на хронични хемороиди при пациенти без анемия.
5. Хемороидектомиите, извършени по отложен начин при пациенти с ниски стойности на хемоглобина (под 89 g/l), както и по спешност дори при ниво на хемоглобин близо до 110 g/l, имат висок процент следоперативни усложнения, свързани с възпаление и разрязване на шевовете, дълготрайно зарастване на раната и в резултат на това образуване на груби белези.
Заключение
Лечение на хемороиди с кървене и анемия, въз основа на цялостна оценка на анемичния синдром, тежестта на загубата на кръв и корекцията на откритите нарушения, включително използването на минимално инвазивни методи, ви позволява да изберете правилно време за радикална хемороидектомия, както и извършване на операцията в условия, близки до планираните неусложнени интервенции.