Хормонална терапия за рак на простатата
Не толкова отдавна единственият метод на хормонална терапия беше орхиектомията - хирургично отстраняване на тестисите. В момента специалистите са разработили редица лекарства под формата на таблетки, инжекции и импланти, които водят до намаляване на нивото на мъжките хормони без използването на радикална хирургия.
Първи изследвания
През 40-те години на миналия век американският физиолог и онколог Чарлз Хъгинс провежда няколко изследвания, по време на които стига до извода за влиянието на мъжките хормони върху рака на простатата. Той откри, че скоростта на растеж на някои видове ракови клетки зависи от присъствието в тялото на група мъжки полови стероидни хормони, наречени андрогени.
Те са отговорни за развитието на мъжките гениталии, растежа на брадата и мустаците, увеличаването на мускулната маса и промените в гласните струни. Тестостеронът е вид андроген. Около 90-95% от всички хормони от тази група се произвеждат в тестисите, останалите в надбъбречните жлези.
Хормоналната терапия предизвика толкова широк отзвук, че се смяташе за единствения начин напълно да се отървете от рака на простатата. За съжаление, дългосрочни клинични проучвания показват устойчивостта на раковите клетки към лечение. Причините за по-нататъшното прогресиране на тумора остават неизвестни.
Назначаване на хормонална терапия
Хормонално лечение на рак на простататапредписан от онколог в зависимост от степента на развитие на заболяването. В повечето случаи това се случва:
- когато ракът метастазира в други органи;
- за повишаване на ефективността на лъчевата терапия или намаляване на размера на тумора преди брахитерапия;
- когато нивото на PSA в кръвта започне да се повишава след операция или лъчева терапия, което показва рецидив на тумора.
Началото на хормоналната терапия също зависи от мнението на лекаря. Някои експерти смятат, че процедурата в ранните стадии на заболяването е неефективна, позовавайки се на сериозни странични ефекти. Други са убедени, че намаляването на смъртността от рак на простатата се дължи именно на прилагането на хормонална терапия при ранно откриване.
Възможности за хормонална терапия
Отстраняването на тестисите по време на двустранна орхиектомия е най-ранната форма на хормонална терапия за рак на простатата. Напоследък хирургическата интервенция е напълно заменена от употребата на лекарства, които намаляват нивото на хормона до необходимите стойности.
За мъжете нормалното ниво на тестостерон е между 300 и 1000 ng/dL. Медицинските организации се опитват да произвеждат хормонални лекарства, способни да намалят този показател до 50 ng / dL. На практика някои експерти понижават нивата на тестостерон дори до по-ниски стойности от 20-30 ng/dL.
LGRH агонисти
Освобождава лутеинизиращ хормон (LHRH), пептиден хормон, който изпраща първия химичен сигнал към мозъка за производство на тестостерон. LHRH агонистите блокират този процес, предотвратявайки по-нататъшното производство на мъжки хормони в тестисите.
Лекарствата са една от най-популярните възможности за хормонална терапия при рак на простатата. Те няматтаблетна форма, тъй като пептидите, влизащи в състава им, се разрушават в храносмилателната система. Лекарството се инжектира в мускулната или мастната тъкан под кожата чрез инжекция веднъж месечно.
Някои производители произвеждат LHRH агонисти под формата на подкожен имплант, който осигурява много бавно освобождаване на лекарството. Сменя се на всеки шест месеца или година.
В рамките на 3-4 седмици след първото приложение на лекарството има временен скок на тестостерон в тялото, което води до влошаване на симптомите на рак. Ако мъжът започне да изпитва болка или туморните клетки са проникнали в други части на тялото, онкологът предписва допълнително антиандроген. С времето състоянието се нормализира и количеството на хормона започва да намалява.
Сред страничните ефекти от приема на LHRH агонисти, експертите посочват:
- загуба на сексуално желание;
- уголемяване на гърдите (гинекомастия);
- болки в гърдите;
- загуба на мускулна маса;
- качване на тегло;
- умора;
- понижаване нивото на "добрия" холестерол.
Популярна е техниката на интермитентно дозиране, когато терапията се спира за няколко месеца и след това се възобновява отново. С този подход пациентът има по-малко странични ефекти. Дългосрочните ползи от интермитентното дозиране не са напълно разбрани.
Антагонисти на LHRH
LHRH антагонистите се използват по-рядко от агонистите и в момента има само един одобрен вид активно вещество - дегареликс. В Русия лекарството има търговското наименование Firmagon.
Обикновено онколозите предписват лекарството при първоначално лечение на рак на простатата, чиито метастази са проникнали в костите. Помага за предотвратяване на компресията на гръбначния мозък, която се получава при притискането му от туморни клетки.
За разлика отот агонисти на LHRH, дегареликс не предизвиква временно повишаване на тестостерона. Нивата на хормоните веднага започват да намаляват, симптомите на рак изчезват и се блокират.
Фирмагон се инжектира със спринцовка в кожната гънка на корема под ъгъл 45 градуса. Началната доза е разделена на две инжекции от 120 mg, поддържащата доза е 80 mg след месец. в бъдеще инжекциите се прилагат всеки месец.
Чести нежелани реакции от лечението с антагонисти са анемия, диария, гадене, главоболие и безсъние, зачервяване и болка на мястото на инжектиране. Няма данни за предозиране.
Антиандрогени
Антиандрогенитеса лекарства с периферно действие, които блокират производството на мъжки хормони в надбъбречните жлези. Те имат по-малко странични ефекти, за разлика от други видове хормонална терапия, но са безсилни в случай на проникване на ракови клетки в други органи.
Антиандрогенният клас включва:
В повечето случаи началото на лечението с агонисти на LHRH предизвиква силен скок в нивото на тестостерон в организма, което води до увеличаване на простатната жлеза и затруднено уриниране. При пациенти с костни метастази, приливът на тестостерон може да доведе до значителни усложнения: болки в костите, фрактури и прищипани нерви.
Смята се, че ако хормоналната терапия започне с приемане на антиандрогенни лекарства и по-късно премине към LHRH агонисти, тогава тези проблеми могат да бъдат избегнати.
Експертите отбелязват, че ако лечението с антиандрогени не работи, тогава при спиране на лекарството има краткотрайно подобрение в състоянието на тялото. Феноменът беше наречен "андрогенно отхвърляне".
Естрогени
Диетилстилбестрол е синтетична форма на женския хормон естроген, използван в хормоналната терапия за рак на простатата. Приемът на лекарството помага да се намали нивото на тестостерон чрез потискане на секрецията на лутеинизиращ хормон в хипоталамуса.
В умерени и високи дози (3-5 mg на ден) диетилстилбестролът причинява сериозни сърдечно-съдови проблеми и повишава риска от инфаркт. За да намалят страничните ефекти, някои лекари намаляват дозата до 1 mg на ден, но при тази доза нивата на тестостерон често започват да се покачват след 6-12 месеца терапия.
Орхиектомия
Тъй като 90% от андрогените се произвеждат в тестисите, двустранната орхиектомия може значително да намали нивото на тестостерон в тялото. Операцията се извършва под местна или обща венозна анестезия за час и половина. Хирургът прави разрез по скротумния шев с дължина 2-6 см и отстранява тестисите. По желание на пациента на тяхно място се поставят импланти за придаване на естетичен вид. Разрезът се затваря с шев.
Процедурата е радикална. Както при агонистите на LHRH, орхиектомията води до значителни странични ефекти: горещи вълни, загуба на сексуално желание, уголемяване на гърдите, загуба на мускули и наддаване на тегло.
Съвременните методи на хормонална терапия при рак на простатата изместиха хирургическата интервенция на заден план. Операция се предлага само при продължително лечение или липса на средства за лекарства. Орхиектомията понякога се препоръчва и при по-възрастни мъже, които не могат да посетят лекарски кабинет за инжекция.
Комбинирана андрогенна блокада
Комбинираната андрогенна блокада (максимална андрогенна блокада) се състои в едновременната употреба на лекарства, които действат централно върхумозъка (LHRH агонисти или LHRH антагонисти) и периферно върху надбъбречните жлези (антиандрогени). С този подход се блокира не само производството на тестостерон, но и неговото действие в простатата. Единственият недостатък на този метод са многобройните странични ефекти: намалено сексуално желание, импотентност, диария, гадене и проблеми с черния дроб.
Д-р Марк Харник в своята аналитична статия „Хормонална терапия при рак на простатата“ препоръчва използването на комбиниран метод на лечение. Публикуваното от него изследване доведе до извода, че едновременната употреба на лекарства в последния стадий на рак удължава живота от седем месеца до две години. Резултатите може да не изглеждат впечатляващи за лекарите, но за пациента и близките му това е допълнителен живот.
Стандарти за лечение на пациенти с рак на простатата
Кой вариант на лечение работи най-добре
Въпросът за избора на хормонални лекарства, техните комбинации и последователността на употреба не е напълно проучен. Назначаването на LHRH агонисти се използва в първичното лечение в повечето случаи. За млади мъже, които искат да останат сексуално активни, лекарят може да предпише антиандроген. Прекратяването на лекарството и преминаването към агонисти на LHRH се случва, когато простатно-специфичният антиген в кръвта се повиши, което показва рецидив на заболяването.
Онколозите съветват пациентите с явни симптоми или в последните стадии на рак да използват комбинация от две или дори три лекарства. Проучване, публикувано в New England Journal of Medicine, показва 25% увеличение на преживяемостта. Въпреки това, според мета-анализ, проведен през 2002 г., комбинацията от лекарства подобрява петгодишната преживяемост само с 2-3%. Експертите отдават подобни несъответствия на вида на използвания антиандроген.
Учено активноизползване на хормонално лечение в комбинация с лъчева терапия и химиотерапия. Неотдавнашно проучване на мъже с локално напреднал рак на простатата установи, че продължителността на живота се увеличава само след шест месеца хормонална терапия, комбинирана с лъчева терапия. В бъдеще експертите искат да проучат ефекта от комбинираното лечение на пациенти с 1 и 2 стадий на рак.