Жлъчни киселини. Билиарен рефлуксен гастрит
Първичните жлъчни киселини— холна и хенодезоксихолева — са продукти на метаболизма на холестерола, които се синтезират в черния дроб и се екскретират в жлъчката след конюгиране с глицин. Повече от 90% от първичните жлъчни киселини в илеума претърпяват реабсорбция и отново влизат в черния дроб. Само малка част от тях достигат до дебелото черво.
Вторичните жлъчни киселини - дезоксихолева и литохолева - се образуват съответно от първични (холе- и хенодеоксихолева) под въздействието на анаеробни бактерии на дебелото черво. След реабсорбция на вторични жлъчни киселини се получава конюгация с глицин или таурин и те също стават компоненти на жлъчката. Естествено, синтезираната урсодезоксихолева киселина (UDCA) не надвишава 5% от всички жлъчни киселини в човешкото тяло. Това е третична жлъчна киселина, която също се образува под действието на ензими на микроорганизми.
Сред неговите специални форми се отличава химическият гастрит. Етиологичният фактор в развитието на тази форма на гастрит е преди всичко жлъчката, последвана от нестероидните противовъзпалителни средства.
И така, билиарният (жлъчен) гастрит се причинява от отрицателното въздействие на жлъчката и чревното съдържимо, които навлизат в стомаха по време на дуоденогастрален рефлукс, което обяснява синонима на болестта "рефлуксен гастрит".
Вероятно самите жлъчни киселини не са достатъчни за увреждане на стомашната лигавица и те действат синергично с панкреатичните ензими и киселина. Друг синоним " алкален гастрит" изглежда по-малко успешен, тъй като напълно неалкалната среда на дуоденалното съдържимо води до промяна в стомашната лигавица.
Концепцията за рефлуксен гастрит.
Трябва да се отбележи, че самата концепция за рефлуксгастрит, представа за морфологичните характеристики и клиничните характеристики на това състояние. Последствията от хирургични интервенции върху жлъчния мехур и жлъчните пътища също се считат за причина за рефлуксния гастрит. Дуоденогастралният рефлукс при неоперирани пациенти често не се счита за причина за рефлуксен гастрит.
Така, като правило, рефлуксният гастрит е ятрогенно състояние. В същото време някои автори признават, че при интактен пилор поради антропилородуоденална дискоординация са възможни и патологични промени в CO на стомаха, но те се срещат рядко. Гадене, повръщане на жлъчка, болка в епигастричния регион се считат за клинични симптоми на рефлуксен гастрит при оперирани пациенти.
В същото време е ясно, че жлъчката може да действа като увреждащ фактор дори при наличие на инфекция.
Жлъчни киселини и предракови изменения на лигавицата на стомаха и хранопровода.
Установено е, че чревната метаплазия носи предраков потенциал. Колкото по-голяма е площта на лигавицата, заета от чревна метаплазия, толкова по-често се образува злокачествен тумор. Атрофичният гастрит и чревната метаплазия създават условия за епителна дисплазия, която е почти задължително предраково изменение.
Независимо от вида на чревната метаплазия (пълна, непълна), наличието й увеличава риска от рак 5-6 пъти. Ако чревната метаплазия наистина служи като признак на жлъчен гастрит и вероятно се развива на фона му, тогава възниква сериозен въпрос: могат ли жлъчните киселини да участват в канцерогенезата. В тази връзка е редно да напомним, че групата с доказан риск от развитие на рак на стомаха включва хора, претърпели резекция на последния. В повечето случаи ракът на стомашния пън се развива 20 или повече години след операцията, след 25 години рискът от поява се удвоява.
Сравнително често тойвъзниква след резекция на стомаха. Развитието на рак при тази категория пациенти е свързано с прекомерен рефлукс на жлъчката и панкреатичния сок.
Жлъчният рефлукс е тясно свързан с друго предраково заболяване - хранопровода. Хранопроводът на Барет е усложнение на гастроезофагеалната рефлуксна болест, което е патологично състояние, при което многослойният плосък епител на лигавицата на дисталния хранопровод се заменя с метапластичен цилиндричен епител. Именно променения епител по вида на чревната метаплазия носи риск от развитие на аденокарцином на дисталната част на хранопровода.
Урсодезоксихолева киселина при лечението на рефлуксен гастрит и жлъчен рефлукс при ГЕРБ.
За лечение на заболявания и състояния, причинени от рефлукс на жлъчката, се използват лекарства от различни групи. Антиацидите и обвиващите агенти свързват лизолецитин и жлъчни киселини, но ефектът им е краткотраен. Лекарствата, които нормализират подвижността на стомашно-чревния тракт, също са насочени към премахване на рефлукса. Въпреки това, промените в подвижността, които са в основата на рефлукса, не могат да бъдат напълно коригирани от прокинетиката. Инхибиторите на протонната помпа със сигурност са показани за жлъчен рефлукс в случаи на ГЕРБ. Чрез намаляване на агресивните фактори на киселинния рефлукс (солна киселина и пепсин), те са ефективни при лечението на всяка форма на тази патология. Предполага се, че на фона на инхибиторите на протонната помпа обемът на стомашната секреция намалява, което води до количествено намаляване на рефлукса.
Несъмнено назначаването на урсодеоксихолева киселина при рефлуксен гастрит и дуодено-гастроезофагеален рефлукс е патогенетично обосновано. При вътрешен прием се абсорбира в йеюнума чрез пасивна дифузия, а в илеума чрез активен транспорт. В черния дробурсодезоксихолевата киселина се свързва с глицин и таурин, получените конюгати се секретират в жлъчката и киселината се включва в хепато-интестиналната циркулационна система. При систематичен прием, UDCA се превръща в основната жлъчна киселина в кръвния серум и съставлява около 48% от общото количество жлъчни киселини в кръвта, има дозозависимо увеличение на нейния дял в пула от жлъчни киселини до 50- 75%. Фармакологичните ефекти на UDCA са многостранни. По отношение на разглеждания проблем от особено значение са следните свойства. На първо място, това е хидрофилност и липса на токсични свойства. UDCA няма отрицателен ефект върху клетките, тъй като не засяга техните мембрани (мицелите на UDCA практически не разтварят мембраните). UDCA измества жлъчните киселини, които имат вредно въздействие върху лигавиците. Това се случва например в резултат на конкурентното улавяне на рецепторите на жлъчните киселини в илеума или поради индуцирането на холереза, богата на бикарбонати, което води до увеличаване на преминаването на жлъчката и повишена екскреция на токсични жлъчни киселини през червата. Цитопротективните свойства на UDCA също са от голямо значение от гледна точка на защитата на лигавицата на стомаха и хранопровода.